Zgłoszenie wyjazdu zagranicznego

* pola z gwiazdką są obowiązkowe

Podaj dane głównego ubezpieczonego

Imię i nazwisko*: Numer PESEL*:
Adres zamieszkania ubezpieczonego*:
Numer certyfikatu (WAUG908...) lub nazwa placówki*:

Podaj dane wyjeżdżających ubezpieczonych członków rodziny (opcjonalnie)

Czy główny ubezpieczony wyjeżdża?*TakNie
Członek rodziny 1 (imię i nazwisko): numer PESEL:
Członek rodziny 2 (imię i nazwisko): numer PESEL:
Członek rodziny 3 (imię i nazwisko): numer PESEL:
Członek rodziny 4 (imię i nazwisko): numer PESEL:

Dane dotyczące wyjazdu

Kolejny lub dłuższy niż 14 dni wyjazd w bieżącym roku polisowym jest płatny 2 zł za każdy dzień, za każdą osobę.

Termin wyjazdu od*: Do*:
Zakres terytorialny przyjęty w ramach 14-dniowego, bezpłatnego pakietu Ochrona w Podróży:
Albania, Andora, Austria, Belgia, Białoruś , Bośnia i Hercegowina, Bułgaria, Chorwacja, Czarnogóra, Cypr, Czechy, Dania, Estonia, Finlandia, Francja, Grecja, Hiszpania, Holandia, Irlandia, Islandia, Kosowo, Liechtenstein, Litwa, Luksemburg, Łotwa, Macedonia, Malta, Mołdawia, Monako, Niemcy, Norwegia, Portugalia, Rosja (do Uralu), Rumunia, San Marino, Serbia, Słowacja, Słowenia, Szwajcaria, Szwecja, Ukraina, Węgry, Wielka Brytania, Watykan, Włochy, Wyspy Kanaryjskie (jako terytorium Hiszpanii).
UWAGA - bez Turcji
Kraj wyjazdu*:

Jesteś zainteresowany rozszerzeniem zakresu ochrony?

Rozszerzenie o choroby przewlekłe (płatne 2 zł za każdy dzień, za każdą osobę)*:TakNie
Rozszerzenie o uprawianie sportów wysokiego ryzyka (płatne 2,5 zł za każdy dzień, za każdą osobę)*: TakNie

Dane kontaktowe