Zgłoszenie wyjazdu zagranicznego

* pola z gwiazdką są obowiązkowe

Formularz należy wypełnić najpóźniej 3 dni robocze przed wyjazdem.

1. Dane Głównego Ubezpieczonego

Imię i nazwisko*: Numer PESEL*:
Adres zamieszkania*:
Numer polisy lub nazwa placówki*:

2. Dane wyjeżdżających ubezpieczonych członków rodziny

Jednocześnie oświadczam, że oświadczenia o przystąpieniu do ubezpieczenia oraz niżej wymienione zgody na przetwarzanie danych osobowych, składam także w imieniu członków mojej rodziny wskazanych w tabeli poniżej i potwierdzam, że zostałam/em przez te osoby upoważniona/y do złożenia takich oświadczeń.

Z pakietu Ochrona w Podróży może skorzystać dziecko Głównego Ubezpieczonego do ukończenia 30 roku życia.

Czy Główny Ubezpieczony wyjeżdża?*TakNie

Współmałżonek/partner (imię i nazwisko): numer PESEL:
1 Dziecko pracownika (imię i nazwisko): numer PESEL:
2 Dziecko pracownika (imię i nazwisko): numer PESEL:
3 Dziecko pracownika 3 (imię i nazwisko): numer PESEL:

3. Dane dotyczące wyjazdu

Termin wyjazdu od*: Do*:

Miejsce wyjazdu:

UWAGA
W przypadku wyjazdu Ubezpieczonego na teren Europy lub Morza Śródziemnego na okres nie dłuższy niż 14 dni, bez rozszerzeń ochrony ubezpieczeniowej o następstwa chorób przewlekłych lub amatorskiego uprawiania narciarstwa, snowboardingu, narciarstwa wodnego lub windsurfingu - przysługuje jednorazowy bonus specjalny - bezskładkowe ubezpieczenie kosztów leczenia za granicą "Bon Voyage" na zgłaszany wyjazd zagraniczny.

Europa i basen Morza Śródziemnego (Turcja, Egipt, Tunezja, Maroko, Wyspy Kanaryjskie)Świat

Kraj wyjazdu*:

Zadbaj o bezpieczeństwo swoje i swoich bliskich korzystając z opcji dodatkowych:

4. Rozszerz zakres ochrony dla siebie i dla członków swojej rodziny o następstwa chorób przewlekłych (2 zł za dzień)

Rozszerzenie możliwe dla osób, które w dniu przystąpienia do ubezpieczenia nie ukończyły 65 rż:
Główny UbezpieczonyWspółmałżonek/partner1 Dziecko pracownika2 Dziecko pracownika3 Dziecko pracownika

5. Rozszerz zakres ochrony dla siebie i członków swojej rodziny o następstwa nieszczęśliwych wypadków i chorób związanych z amatorskim uprawianiem sportu (2,50 zł za dzień)

Rozszerzenie dotyczy amatorskiego uprawiania narciarstwa, snowboardingu, narciarstwa wodnego lub windsurfingu.
Główny UbezpieczonyWspółmałżonek/partner1 Dziecko pracownika2 Dziecko pracownika3 Dziecko pracownika

Zgody

Dzięki tej zgodzie będziemy mogli przeprowadzić Pani/Pana analizę potrzeb oraz przedstawić odpowiednie propozycje umów ubezpieczenia
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Nauczycielską Agencję Ubezpieczeniową S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Wybrzeże Kościuszkowskie 31/33, 00-379 Warszawa w celu określenia moich wymagań i potrzeb w zakresie ochrony ubezpieczeniowej i przedstawienia mi propozycji umów ubezpieczenia.

TAK (zgoda konieczna do przedstawienia propozycji umów ubezpieczenia).

Zgoda nr 2. Dzięki tej zgodzie podmioty z grupy kapitałowej NAU będą mogły przedstawić Pani/Panu ofertę własnych usług (zgoda nieobowiązkowa).
Wyrażam zgodę na udostępnianie moich danych osobowych podmiotom należącym do grupy kapitałowej NAU, tj. NAU Profit Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie, przy ul. Smulikowskiego 6/8, 00-389 Warszawa, w celach marketingowych oraz na przetwarzanie moich danych osobowych przez te podmioty w powyższych celach oraz w celu przedstawienia odpowiedniej oferty.

TAK

Zgoda nr 3. Dzięki tej zgodzie będziemy mogli przedstawić Pani/Panu ofertę za pomocą wiadomości elektronicznej lub połączenia głosowego (zgoda nieobowiązkowa).
Wyrażam zgodę na otrzymywanie od Nauczycielskiej Agencji Ubezpieczeniowej S.A. z siedzibą w Warszawie, ul. Wybrzeże Kościuszkowskie 31/33, 00-379 Warszawa a także w przypadku wyrażenia zgody z pkt 2 - również innych podmiotów z grupy kapitałowej NAU, tj. NAU Profit Sp.z.o.o. z siedzibą w Warszawie, przy ul. Smulikowskiego 6/8, 00-389 Warszawa, informacji handlowo-marketingowych z użyciem urządzeń telekomunikacyjnych i tzw. automatycznych systemów wywołujących, wybierając jako formę kontaktu

wiadomości elektroniczne (e-mail, SMS/MMS)połączenia głosowe (rozmowa telefoniczna oraz automatyczne systemy wywołujące IVR)

Rozszerzenia zakresu ochrony - informacja o wysokości składek
a) składka za osobodzień za wyjazd na terenie Europy + basen Morza Śródziemnego – 2,00 zł
(składka naliczana od 15 dnia pobytu za granicą za 15-sty i każdy następny dzień ubezpieczenia w przypadku pierwszego wyjazdu Ubezpieczonego)
b) składka za osobodzień za wyjazd na terenie Europy + basen Morza Śródziemnego – 2,00 zł
(składka naliczana za każdy dzień pobytu za granicą w przypadku drugiego i każdego kolejnego wyjazdu Ubezpieczonego)
c) składka za osobodzień za wyjazd poza Europę – 3,00 zł (składka naliczana za każdy dzień pobytu Ubezpieczonego za granicą)
d) składka za rozszerzenie zakresu o następstwa choroby przewlekłej za osobodzień – 2,00 zł (składka naliczana za każdy dzień pobytu Ubezpieczonego za granicą)
e) składka za rozszerzenie zakresu o następstwa nieszczęśliwego wypadku lub choroby powstałe w związku z amatorskim uprawianiem narciarstwa, snowboardingu, narciarstwa wodnego lub windsurfingu za osobodzień – 2,50 zł (składka naliczana za każdy dzień pobytu Ubezpieczonego za granicą)

Zgoda na przystąpienie do grupowego ubezpieczenia kosztów leczenie za granicą Bon Voyage wramach Programu Bezpieczna Rodzina
Wyrażam zgodę na przystąpienie do grupowego ubezpieczenia kosztów leczenia za granicą Bon Voyage w ramach Programu Bezpieczna Rodzina (BR) zawartego przez NAU Profit Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie, przy ul. Smulikowskiego 6/8 jako ubezpieczającym, z InterRisk Towarzystwem Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z siedzibą w Warszawie przy ul. Noakowskiego 22 (zwane dalej InterRisk). Jednocześnie oświadczam, iż przed wyrażeniem zgody na objęcie mnie ochroną ubezpieczeniową i opłacanie składki ubezpieczeniowej otrzymałem/am Ogólne Warunki Ubezpieczenia kosztów leczenia za granicą Bon Voyage zatwierdzone uchwałą nr 02/23/01/2018 Zarządu InterRisk TU S.A. Vienna Insurance Group z dnia 23.01.2018 r. (zwane dalej OWU) oraz postanowienia dodatkowe i odmienne od niniejszych OWU, informację o której mowa w art.17 ustawy o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej, informację dotyczącą możliwości i procedury złożenia i rozpatrzenia skarg i reklamacji, organu właściwego do ich rozpatrzenia oraz pozasądowego rozpatrywania sporów i je akceptuję. Oświadczam, że otrzymałem ustandaryzowany dokument zawierający informacje o produkcie ubezpieczeniowym i jestem świadomy/a, że dokument ten ma charakter informacyjny, a pełne informacje o produkcie ubezpieczeniowym zawarte są w Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia.
Dystrybutor ubezpieczeń - Nauczycielska Agencja Ubezpieczeniowa S.A. z siedzibą w Warszawie (dalej: NAU) przeprowadziła analizę potrzeb ubezpieczającego w zakresie ubezpieczeń kosztów leczenia za granicą, i na tej podstawie opracowano ubezpieczenie, do którego Pan/Pani może przystąpić. To ubezpieczenie obejmuje następujące potrzeby ubezpieczonych:
a) ochrona z tytułu kosztów leczenia następstw nieszczęśliwych wypadków lub chorób, które mogą mieć miejsce podczas wyjazdów zagranicznych,
b) ochrona przed utratą, uszkodzeniem lub zniszczeniem bagażu podróżnego,
c) ochrona z tytułu odpowiedzialności cywilnej za szkodę osobową lub rzeczową wyrządzona przez Ubezpieczonego (odpowiedzialność deliktowa) podczas podróży zagranicznej.
Przeprowadzana analiza potrzeb nie uwzględnia innych ryzyk i potrzeb, poza tymi, wskazanymi powyżej. Jeżeli zatem Państwa wymagania lub potrzeby wykraczają poza wskazany zakres, prosimy o bezpośredni kontakt z NAU – dane kontaktowe bok@nau.pl lub 22 696 72 70, celem przygotowania dodatkowej oferty ubezpieczeniowej. W innym przypadku, podpisując tę deklarację jednocześnie oświadcza Pan/Pani, że proponowane ubezpieczenie jest zgodne z Pana/Pani potrzebami w zakresie wskazanym powyżej.
Oświadczam, że otrzymałem/am klauzule informacyjne o przetwarzaniu danych osobowych zgodnie z RODO (Rozporządzeniem o Ochronie Danych Osobowych) w NAU Profit Sp. z o.o., NAU S.A. oraz InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group.

Zgody towarzystwa ubezpieczeniowego
1. Wyrażam zgodę, iż moje dane osobowe oraz dane osobowe wskazanych przez mnie członków rodziny mogą być przekazywane do InterRisk Towarzystwa Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group w celu zawarcia i wykonywania grupowej umowy ubezpieczenia kosztów leczenia za granicą Bon Voyage w ramach programu „Bezpieczna Rodzina”.
2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez InterRisk TU S.A. Vienna Insurance Group moich danych osobowych o stanie zdrowia w sposób zautomatyzowany w ramach profilowania klientów przed zawarciem umowy ubezpieczenia na potrzeby oceny ryzyka ubezpieczeniowego oraz na ich przetwarzanie w celu wykonania umowy ubezpieczenia.
3. Wyrażam zgodę na uzyskiwanie przez InterRisk TU S.A. Vienna Insurance Group od podmiotów wykonujących działalność leczniczą w rozumieniu powszechnie obowiązujących przepisów, które udzielały lub będą udzielać mi świadczeń zdrowotnych, informacji o okolicznościach związanych z oceną ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacją podanych przeze mnie danych o stanie mojego zdrowia, ustaleniem prawa do świadczenia z zawartej umowy ubezpieczenia i wysokością tego świadczenia, w zakresie określonym w ustawie o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej. Równocześnie wyrażam zgodę na udostępnianie InterRisk TU S.A. Vienna Insurance Group przez wyżej wymienione podmioty dokumentacji medycznej.
4. Wyrażam zgodę na udostępnianie - na żądanie InterRisk TU S.A. Vienna Insurance Group - moich danych osobowych przetwarzanych przez inne zakłady ubezpieczeń w zakresie potrzebnym do oceny ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacji podanych przeze mnie danych, ustalenia prawa do świadczenia z zawartej umowy ubezpieczenia i wysokości tego świadczenia, a także do udzielenia posiadanych informacji o przyczynie mojej śmierci lub informacji niezbędnych do ustalenia prawa uprawnionego z umowy ubezpieczenia do świadczenia i jego wysokości.
5. Wyrażam zgodę na uzyskiwanie przez InterRisk TU S.A. Vienna Insurance Group od Narodowego Funduszu Zdrowia o informacji o nazwach i adresach świadczeniodawców, którzy udzielą mi świadczeń opieki zdrowotnej w związku z wypadkiem lub zdarzeniem losowym będącym podstawą ustalenia odpowiedzialności InterRisk TU S.A. Vienna Insurance Group oraz wysokości odszkodowania lub świadczenia.

Dane kontaktowe