Zgłoszenie wyjazdu zagranicznego dla ubezpieczonych w programie BR

* pola z gwiazdką są obowiązkowe

Formularz należy wypełnić najpóźniej 3 dni robocze przed wyjazdem.

1. Dane wyjeżdżających

Główny Ubezpieczony

Imię i nazwisko
Głównego Ubezpieczonego 		PESEL + amatorskie: narciarstwo, snowboarding, windsurfing,
narty wodne (2,5 zł dzień) 		+ choroby przewlekłe
(2 zł dzień)
tak tak

Miasto*: Kod pocztowy*:
Ulica*: Numer domu/mieszkania*:

Dane kontaktowe

Telefon*: E-mail*:
Numer polisy lub nazwa placówki*:

Czy Główny Ubezpieczony wyjeżdża?*taknie

Członkowie rodziny

Z pakietu Ochrona w Podróży może skorzystać osoba ubezpieczona w Programie Bezpieczna Rodzina:
- bezpłatnie(a) Główny Ubezpieczony, partner/współmałżonek Głównego Ubezpieczonego i jego dziecko do 30 r.ż.

Imię i nazwisko PESEL + amatorskie: narciarstwo, snowboarding, windsurfing, narty wodne
(2,5 zł dzień) 		+ choroby przewlekłe
(2 zł dzień)
tak tak

tak tak

tak tak

tak tak

2. Dane dotyczące wyjazdu

Termin wyjazdu

od*: do*:

Miejsce wyjazdu

Europa i basen Morza Śródziemnego (Turcja, Egipt, Tunezja, Maroko, Wyspy Kanaryjskie)

Świat

Jednocześnie oświadczam, że oświadczenia o przystąpieniu do ubezpieczenia oraz niżej wymienione zgody na przetwarzanie danych osobowych, składam także w imieniu członków mojej rodziny wskazanych w tabeli powyżej i potwierdzam, że zostałam/em przez te osoby upoważniona/y do złożenia takich oświadczeń.

(a)
1. Dotyczy pierwszego wyjazdu w roku polisowym, trwającego nie dłużej niż 14 dni do krajów Europy oraz Basenu Morza Śródziemnego (Turcja, Egipt, Tunezja, Maroko, Wyspy Kanaryjskie) bez rozszerzeń ochrony ubezpieczeniowej o następstwa chorób przewlekłych lub amatorskiego uprawiania narciarstwa, snowboardingu, narciarstwa wodnego lub windsurfingu.
2. Składka za osobodzień za wyjazd na terenie Europy + basen Morza Śródziemnego (Turcja, Egipt, Tunezja, Maroko, Wyspy Kanaryjskie) naliczana od 15 dnia pobytu za granicą za 15-sty i każdy następny dzień ubezpieczenia – 2,00 zł.
3. Składka za osobodzień za wyjazd poza Europę naliczana za każdy dzień pobytu Ubezpieczonego za granicą - 3,00 zł.

3. Zgody

Dzięki tej zgodzie będziemy mogli przeprowadzić Pani/Pana analizę potrzeb oraz przedstawić odpowiednie propozycje umów ubezpieczenia (zgoda konieczna do przedstawienia propozycji umów ubezpieczenia).
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Nauczycielską Agencję Ubezpieczeniową S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Wybrzeże Kościuszkowskie 31/33, 00-379 Warszawa w celu określenia moich wymagań i potrzeb w zakresie ochrony ubezpieczeniowej i przedstawienia mi propozycji umów ubezpieczenia.

TAK

Zgoda nr 2. Dzięki tej zgodzie podmioty z grupy kapitałowej NAU będą mogły przedstawić Pani/Panu ofertę własnych usług (zgoda nieobowiązkowa).
Wyrażam zgodę na udostępnianie moich danych osobowych podmiotom należącym do grupy kapitałowej NAU, tj. NAU Profit Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie, przy ul. Smulikowskiego 6/8, 00-389 Warszawa, w celach marketingowych oraz na przetwarzanie moich danych osobowych przez te podmioty w powyższych celach oraz w celu przedstawienia odpowiedniej oferty.

TAK

Zgoda nr 3. Dzięki tej zgodzie będziemy mogli przedstawić Pani/Panu ofertę za pomocą wiadomości elektronicznej lub połączenia głosowego (zgoda nieobowiązkowa).
Wyrażam zgodę na otrzymywanie od Nauczycielskiej Agencji Ubezpieczeniowej S.A. z siedzibą w Warszawie, ul. Wybrzeże Kościuszkowskie 31/33, 00-379 Warszawa a także w przypadku wyrażenia zgody z pkt 2 - również innych podmiotów z grupy kapitałowej NAU, tj. NAU Profit Sp.z.o.o. z siedzibą w Warszawie, przy ul. Smulikowskiego 6/8, 00-389 Warszawa, informacji handlowo-marketingowych z użyciem urządzeń telekomunikacyjnych i tzw. automatycznych systemów wywołujących, wybierając jako formę kontaktu

TAK, wiadomości elektroniczne (e-mail, SMS/MMS)

TAK, połączenia głosowe (rozmowa telefoniczna oraz automatyczne systemy wywołujące IVR)

Obligatoryjne zgody Towarzytwa Ubezpieczeniowego