Interesuje mnie ubezpieczenie

Proszę wybrać conajmniej jedną opcję: OCACNNWAssistanceOponySzyby

Posiadam Kartę Klubu NAUczyciela o numerze:


Dane właściciela/posiadacza pojazdu mechanicznego

* - pola wymagane

Imię*: Nazwisko*:
Numer PESEL*: Telefon*: E-mail:*
Adres zamieszkania/zameldowania*:
WŁAŚCICIEL POSIADA AKTYWNE UPRAWNIENIA DO KIEROWANIA POJAZDEMBRAK AKTYWNYCH UPRAWNIEŃ DO KIEROWANIA POJAZDEM
POSIADANA KATEGORIA UPRAWNIENIA
A1AB1BC1CD1DBEC1ECED1EDET
Data wydania prawa jazdy*: Liczba lat bezszkodowej jazdy OC: Liczba lat bezszkodowej jazdy AC:
Kod pocztowy miejsca użytkowania pojazdu*: Koniec bieżącego okresu ubezpieczenia*:
Wykonywany zawód: Czy posiada dzieci wieku poniżej 25 lat?: taknie

Brak współwłaściciela - proszę przejść do uzupełnienia danych o pojeździe.


Dane Współwłaściciela (jeśli dotyczy)

* - pola wymagane

Imię: Nazwisko:
Numer PESEL: Adres zameldowania:
Data wydania prawa jazdy: Liczba lat bezszkodowej jazdy OC: Liczba lat bezszkodowej jazdy AC:


Dane (kolejnego) Współwłaściciela (jeśli dotyczy)

Imię: Nazwisko:
Numer PESEL: Adres zameldowania:
Data wydania prawa jazdy: Liczba lat bezszkodowej jazdy OC: Liczba lat bezszkodowej jazdy AC:


Dane dotyczące posiadanego pojazdu:

Nr rejestracyjny:* Nr nadwozia/VIN:*
Marka:* Model:*
Pojemność silnika [cm3]:* Moc silnika:*
Rodzaj nadwozia:* Rodzaj skrzyni biegów:* manualnaautomatyczna
Wersja wyposażenia:* Liczba drzwi:* Liczba miejsc:* Rodzaj paliwa:*
Rok produkcji:* Data pierwszej rejestracji:* Aktualny przebieg [tys. km.]:*
Kolor pojazdu:* Pojazd sprowadzony z zagranicy?* Czy będzie używany zarobkowo?*
Szacowany roczny przebieg [tys. km.]:* Miejsce parkowania:
Szacowana Wartość pojazdu (w przypadku AC)[zł]: Cesja polisy AC (kredyt/leasing): tak
Uwagi

w celu weryfikacji prosimy o zaznaczenie "nie jestem robotem"